Her yıl binlerce çocuk ve doğurganlık çağını henüz
tamamlamamış genç kadına, kanser tanısı konuyor. Kanser tedavisinde kullanılan
kemoterapi ilaçları yumurtalık dokusu üzerinde toksik etkiler göstererek erken
yumurtalık yetmezliğine(prematür menopoz) yol açıyor. Ancak gelişen tıp
sayesinde kanser hastalarının doğurganlık yeteneklerinin korunması da
sağlanıyor. Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü'nden doktor
Özgür Öktem kanser tedavisi ve kısırlık hakkında merak edilenleri anlattı.
Kanser tedavisine bağlı kısırlık
riski nedir?
Kanser tedavisi sonrası ne
oranda kalıcı kısırlık gelişeceği bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar şöylece
özetlenebilir:
- Tedavinin
şekli, süresi ve dozu: Her
kanser ilacı yumurtalık dokusu üzerinde aynı toksik etkiye sahip değildir.
Alkilleyici ajanlar olarak bilinen kanser ilaçları yumurtalar üzerinde en
fazla toksik etkiye sahiptirler. Hatırda bulundurulması gereken önemli bir
nokta şudur ki kanser ilaçları günümüzde kombine olarak verilmektedir.
Yani birden çok kanser ilacı toplu halde uygulanmaktadır. Bunun asıl amacı,
daha fazla kanser hücresini öldürerek tedavi şansını artırmaktır. Bu
kombine tedaviler içinde alkilleyici ajan olup olmadığı önemlidir. Eğer
yoksa tedaviye bağlı kısırlık riski daha azdır. Ancak unutulmamalıdır ki
ileri yaştaki hastalar ile alkilleyici olmasa da, yüksek dozda ve uzun
süreli tedavi alması gereken hastalarda da kümülatif dediğimiz birikimsel
etki ile kısırlık gelişebilir.
- Hastanın
yaşı: Her kadının yumurtalık
dokusunda belli sayıda yumurta bulunur. Bu yumurtalar farklı gelişimsel
dönemlere aittir. Bunların en temel formu olarak bilinen yumurtaların
sayısı o kimsenin yumurtalık rezervinin bir göstergesidir. Yumurtlamaya
kadar giden ve gelişmekte olan tüm yumurtalar bu temel formdan köken
alarak gelişirler. Normalde yaşla beraber bu yumurtaların sayısı azalır.
Dolayısıyla toksik kemoterapi ve/veya radyasyon (ışın) tedavisine maruz
kalan genç (yani 35 yaşın altındaki) bir kadının yumurtalık dokusunda
tedavi sonrası hayatta kalan yumurta sayısı da yaşlı (35 yaşının üzerinde)
hastalara kıyasla daha fazla olacağı için erken menopoz veya yumurtalık
yetmezliği gelişme riski daha az olacaktır. Örneğin meme kanseri tedavisinde
sık kullanılan ve siklofosfamid gibi alkilleyici ajan içeren CMF
kemoterapisinde erken menopoz riski 40 yaşının altında yüzde 40 iken, 40
yaş ve üzerindekilerde yüzde 76'a çıkmaktadır. Daha az toksik etkili
adriamicin içeren kemoterapi formlarını alan hastalar şayet 30 yaşın
altında iseler adet düzensizliği ve adetten kesilme riski hemen hiç yokken
40-49 yaş arası hastaların hemen tamamında adet düzensizlikleri
olmaktadır.
- Kemik
iliği nakilleri: Lösemi (kan
kanseri), lenfoma (lenf bezi kanseri) ile bazı kan hastalıklarının
tedavisinde kemik iliği nakilleri çok yüksek başarı oranına sahiptir.
Ancak ne var ki bu işlem öncesi hastalara çok yüksek dozda ışın ve
alkilleyici kemoterapi ilaçları verilmektedir. Ne acıdır ki yaşı ne kadar
genç olursa olsun bu hastaların hemen tamamında erken ve kalıcı yumurtalık
yetmezliğine bağlı kısırlık gelişmektedir.
Kanser ilaçlarının yol açtığı
kısırlıktan korunmak için ne gibi seçenekler vardır?
Kanser
tedavisine bağlı kısırlıktan korunma seçenekleri hastanın yaşı, evli olup
olmaması ve kanserin türü gibi faktörlere bağlıdır.
A. Embriyo dondurma: En başarılı seçenektir. Dondurulan her embriyo için ortalama yüzde 27
canlı doğum şansı vardır. İşlem aslında bir tüp bebek uygulamasıdır. Hastaya
dışarıdan yumurta büyümesini sağlayıcı ilaçlar verildikten sonra elde edilen
yumurtalar laboratuvar ortamında hastanın eşinden alınan spermle döllenerek
belli bir büyüme aşamasına geldiğinde nakletmek yerine dondurularak
saklanmaktadır. Kanunlar gereği hastanın evli olması zorunludur. Ayrıca bu bir
tüp bebek uygulaması olduğu için 10-14 günlük bir tedaviye ihtiyaç vardır.
Normal tüp bebek uygulama protokollerinde kadınlık hormonu olarak bilinen
östrojen hormonu normalin 10 katına kadar çıkabildiği için meme kanseri hastalarında
uygulanması arzu edilmemektedir. Zira meme kanseri oluşum ve yayılmasında bu
hormonun rolü olduğu bilinmektedir.
B. Oosit (yumurta) dondurma: Erişkin yaşa gelmiş ancak evli olmayan hastalarda
seçenektir. İşlem aynı embriyo dondurulması gibidir. Tek fark elde edilen
yumurtalar döllenmeden dondurularak saklanmaktadır. Ancak ne var ki işlemin
başarı şansı embriyo dondurmaya göre çok daha düşük olup dondurulan yumurta
başına canlı doğun şansı yüzde 3 civarındadır.
Yumurtalık dokusu (over) dondurma: Yine evli olmayan hastalar yanında, çocuk ve
adolesan kanser hastalarındaki tek fertilite koruyucu seçenektir. Erişkin
hastalarda da evli ancak kanser tedavisi öncesi oosit ve/veya embriyo
dondurulması için yeterli zamanı olmayan veya buna tıbbi bir engeli bulunan
hastalarda da over dokusu dondurulması düşünülmesi gereken bir alternatiftir.
Hala deneysel bir metot olarak kabul edilmektedir. İşlem diğerlerinden farklı
olarak ameliyatı gerektirmektedir. Yumurtalıklardan
bir tanesi çıkartılarak 1 cm'lik parçalar halinde dondurulmaktadır. Hastaya
yeniden nakil yapılması gerektiğinde bu dokular çözülerek ya çıkartılan
yumurtalık dokusunun eski yerine veya karın içinde yan duvara
yerleştirilmektedir (ortotopik yaklaşım). Alternatif olarak hasta kol veya
karın cilt altı bölgelerine de yerleştirilmiştir (heterotopik yaklaşım). Eski
yerine yerleştirilen yumurtalık dokusundan doğal hamilelik ihtimali olabilirken,
diğer yerlerde tüp bebek yapılması zorunludur.
Zira doku anatomik yerinden başka alanlara yerleştirildiği için
yumurtaların toplanıp dışarıda döllenmesi zorunludur. Yumurtalık dokusu dondurulan hastalardan hala pek azına tekrar
nakledildiği için işlemin gerçek başarı şansı bilinmemektedir. Dondurulan
dokular 10 sene boyunca rahatlıkla saklanabilmektedir. Bu süre hastaya gelişen
tıp teknolojilerinden faydalanabilme açısından da zaman kazandırabilir. Zira
günümüzde yardımcı üreme tekniklerinde ki başarı 10 sene öncekinden daha
fazladır. Bu açıdan bakıldığında şuan deneysel olarak görülen ve başarı şansı
düşük olan işlemler seneler içinde çok daha başarılı ve belki de rutin
uygulamanın bir parçası olacaktır.